◎自己免疫疾患とは

　免疫は、通常外敵や異物から自分の体を守るための防御機能ですが、自己免疫は自分の成分や組織を外敵や異物と間違えて免疫反応がおこってしまう現象で、それによってもたらされる病気を自己免疫疾患といいます。花粉やダニ、ハウスダストなど外敵異物に対して花粉症や気管支喘息、アトピー性皮膚炎などがおこる場合にアレルギー性疾患と呼ばれますが、これとは区別されます。

　自己免疫疾患には、膠原病に含まれる病気や、慢性甲状腺炎、自己免疫性溶血性貧血などが含まれます。

◎難病指定

　１９７２年以来、膠原病に含まれる多くの疾患は国や都道府県により難病指定されています。国や都道府県からは難病に指定された疾患と診断された患者さんには医療費が助成され、専門家により構成された難病の研究班には研究費が助成されています。難病に指定されている疾患は都道府県によっても若干異なりますが、国が指定している膠原病には悪性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、全身性硬化症（強皮症）、多発性筋炎・皮膚筋炎、混合性結節組織病、結節性多発動脈炎（結節性動脈周囲炎）、ウェゲナー肉芽腫、高安病（高安動脈炎）などがあります。

○リウマチとは
　リウマチという言葉は、ギリシャ語の流れという意味の言葉に由来しています。昔は、体の中の液体が関節のすき間などに入って痛みを起こし病気になると考えられていました。最初にリウマチという名前がつけられた病気はリウマチ熱と考えられます。そして、その後関節リウマチがリウマチ熱と非常に似ていることから、実際には、リウマチ様関節炎と呼ばれたのです。一方、筋肉や骨、関節に痛みとこわばりがみられる病気はリウマチ性疾患という大きな枠に含められます。関節リウマチを含む膠原病はいずれもこのような症状が見られますので、リウマチ性疾患の中に膠原病に含まれるすべての病気が含まれます。

○膠原病とは
　膠原病はひとつの病気でなく、いくつかの病気を総称したものです。すなわち、膠原病に含まれる病気にはいくつかの共通性がみられるのです。

　そのひとつは、関節や筋肉に痛みやこわばりがみられることで、このような症状をみる病気はリウマチ性疾患という範疇にふくまれます。もうひとつは、身体の結合組織というところに炎症性の病変が見られ、このような病変をみる病気は結合組織疾患という範疇に含まれます。もうひとつは、自分の組織や成分に対して異常な免疫反応がみられ、このような免疫反応をみる病気は自己免疫疾患という範疇にふくまれます。

　そのほか、遺伝病ではないこと、感染症ではないこと、副腎皮質ステロイド薬が効くこと、抗生物質が効かないこと、が共通点としてあげられます。

　現在膠原病には、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、全身性硬化症（強皮症）、多発性筋炎、皮膚筋炎、結節性多発動脈炎などのびょうきがふくまれます。

　血液中の尿酸値が高い場合を高尿酸血症といいますが、この状態が長く続いたために急性関節炎を起こしたものを痛風といいます。

○原因
　尿酸とは核酸の一部であるプリン体の最終分解物ですが、血液中には一定量存在し、余分の尿酸は尿や便から排泄されます。もしもプリン体の先天的な代謝異常があったり、プリン体を多く含む食事をとりすぎたりして、尿酸が過剰につくられると血液中の尿酸値が上がります。また尿中へ排泄する腎臓の働きが悪い場合も高尿酸血症がおこります。高尿酸血症が長期間続き、関節内に蓄積した尿酸塩が、何らかの原因で関節空内に脱落したときに、関節炎を起こして激痛を発生します。これが痛風発作です。発作は薬を使い始めて血中の尿酸値が急激に低下したときにも誘発されやすいのです。

○症状
　痛風は中年の男性におおい病気で、女性ではまれです。何故男性に多いのかその理由はまだわかりません。また最近では、発症年齢が低年齢化して３０代で最も多くなりました。恐らく食生活の欧米化やアルコール摂取量の増加、肥満などが影響しているものと思われます。痛風発作はある日突然激しい関節の痛みを起こします。痛みの出やすい部位は足の親指の付け根の関節です。また足首の関節や膝の関節が痛むこともあります。痛みの部位は赤くはれて熱をもちます。同部位には尿酸の結晶がたまり、コブのようなもり上がり我で着ますが、これを痛風結節といいます。血液中の尿酸値が男性では7.0ミリグラム/デシリットル、女性は６．０ミリグラム/デシリットルをこえていれば、高尿酸血症の診断がつきます。尿酸値が８．０ミリグラム/デシリットルをこえたら薬物治療を開始します。治療の目標値は６．０ミリグラム/デシリットル以下です。

○治療
　１痛風発作の治療時には非ステロイド抗炎症薬やコルヒチンという薬を服用します。２高尿酸血症は痛みが治まったら、血液中の尿酸値を正常域に下げるために、尿酸を尿中へ排泄させる薬や、尿酸の生合成を抑える薬などを使用されます。また尿酸がたまって尿路結石をつくらないように、水分摂取量を増やして、一日の尿量が二リットル以上になるように心がけます。また、尿がアルカリ性を保って尿酸を中和するように、酸性尿改善薬を使用されます。

　高尿酸血症を放置しますと、痛風発作を繰り返したり、関節や腎臓に尿酸の結晶がたまっていきます。ひどくなると関節は変形し、破壊されます。腎臓では結石ができ、腎臓の働きが徐々に低下します。また高尿酸血症や痛風をもつ人では肥満、高脂血症、高血圧、糖代謝異常んなどを高頻度に合併し、心筋梗塞や脳梗塞が起こりやすくなります。

　プリン体の含まれる量が多い食品、肉類などを避け、アルコールは特にビールを制限する必要があります。また適度の運動をおこない、肥満にならないように注意が必要です。

　高脂血症とは、血液中の脂質成分が過剰になった状態をいいます。脂質の主なものはコレステロールと中性脂肪です。コレステロールが多くなった場合を高コレステロール血症、中性脂肪が多くなった場合を高中性脂肪血症といいますが、このどちらも高脂血症です。コレステロールには悪玉コレステロールといわれるＬＤＬコレステロールと善玉コレステロールといわれるＨＤＬコレステロールがあります。前者が、高値の時には血管壁に沈着して動脈硬化を促進するので悪玉コレステロールと呼ばれています、後者は逆に動脈硬化を抑制するはたらきをするので善玉コレステロールと呼ばれています。また中性脂肪は脂肪組織で蓄えられ、必要に応じてエネルギー源として利用されますが、過剰に蓄えられると肥満になります。

○原因
　高脂血症は加齢で起こりますが、また食生活の不摂生や運動不足など生活習慣が不良になるとおこってきます。男性では４０歳以降に多くみられます。女性では閉経後の女性ホルモンの欠落が大きく影響してきます。また、これらのほかにも遺伝をもとに起こる家族性高脂血症や、高脂血症をおこしやすい病気が元で起こる二次性高脂血症もあります。

○症状
　高脂血症は自覚症状がほとんどありません。しかし、コレステロールが非常に高い状態が長い間続くと、手足の関節に脂肪のかたまりができます。黄色くコブのように盛り上ってきますが、痛みは伴いません、これを黄色腫といいます。

　特にできやすい場所はまぶたの内側や、肘の外側、ひざなどです。またアキレス腱が厚くなり、足首が太くなってきます。

　血液中に中性脂肪が極端に増えてくると、血清がにごって牛乳のように白濁します。これを乳び血清と呼びます。この場合急性膵炎を併発して急激な腹痛に襲われることがあります。

◎急性合併症、糖尿病性昏睡

○高浸透圧性ケトン性昏睡
　
　著明な高血糖、脱水、血液の浸透圧の上昇によって重篤な意識障害をきたす病態です。ケトアシドーシスが１型糖尿病に多いのに対し、この病態は２型糖尿病の高齢者に多いのが特徴です。誘因としては、暴飲暴食のほか、脱水、輸液の不注意（高カロリー輸液）、中心静脈栄養、副腎皮質ステロイド薬投与、利尿薬投与などがあります。

　いちじるしい高血糖と脱水が見られるにもかかわらず、血中や尿中ケトン体はほとんど増加せず、アシドーシスの示さない点でケトアシドーシスと判別されます。治療が遅れると高齢者が多いだけに死亡率も高く、早期発見早期治療が大切です。

　治療は、十分な輸液による脱水の改善と、インスリン投与による高血糖の改善が不可欠です。経過中、脳梗塞や心筋梗塞、感染症の併発に注意します。

○低血糖昏睡

　ケトアシドーシスや高浸透圧性非ケトン性昏睡が著しいインスリンの欠乏による代謝異常、意識障害であるのに対して、糖尿病の薬物治療に伴って血糖値が低下しすぎた結果、引き起こされる意識障害が低血糖昏睡です。

　低血糖症は、多くの場合、強い空腹感、冷や汗、動悸、手指のふるえなど特徴的な症状がみられますが、時には前駆症状がないまま、意識障害をきたすこともあります。

　昏睡を起こした場合はブドウ糖の静脈内注射が必要です。

◎急性合併症、糖尿病性昏睡

　糖尿病性合併症の中に糖尿病のいちじるしい代謝異常や、糖尿病の治療に伴って起こる急性合併症があります。ただちに生命の危険につながる病態です。

○糖尿病性ケトアシドーシス
　
　インスリンのいちじるしい欠乏によって引き起こされる重大な代謝異常で、いちじるしい高血糖、それに伴う多尿、強い口渇感、脱水、強い倦怠感、ケトン体の増加、ケトーシスに伴うアシドーシスが特徴です。重篤になれば意識障害が進行し、昏睡におちいる場合があります。

　誘因は、感染症の合併、胃腸障害、インスリン注射の大幅な減量や中断、暴飲、暴食などであり、１型糖尿病に多くみられます。１型糖尿病に多くみられます。１型糖尿病がケトアシドーシスで発症することがあり、そのようなケースでは、診断が遅れる危険性があり、特に注意すべきです。
　
　１型糖尿病で発熱や腹痛、嘔吐、食欲不振などがみられた場合、不用意にインスリン注射を減量したり、中止したりしてはいけません。ケトアシドーシスに伴う腹部症状が急性腹症のような形で現れ、虫垂炎や腹膜炎などと誤診される場合があります。

　また、２型糖尿病であっても、暴飲暴食や糖質を多く含む清涼飲料水のがぶ飲みによっていいちじるしい高血糖とケトーシスを起こすことがあり特に清涼飲料水ケトーシスと呼ばれ、注目されています。これは若い肥満男性の２型糖尿病のことが多く、このような病態の場合もインスリン注射が不可欠です。

　ケトアシドーシスの治療は、インスリンの投与（多くは速効型インスリンの少量静脈内持続注入療法）による高血糖、ケトーシスの是正と十分な輸液（多くは生理食塩水の点滴）による脱水と電解質異常の是正です。

○糖尿病性腎症

　高血糖の持続によって、腎臓の重要なろ過機能を行っている糸球体に変化がおこり、タンパク尿が出現し、やがて腎機能が徐々に低下し、血清クレアチニンの上昇、さらに腎不全へと進行する病気です。

　糖尿病性腎症の早期発見早期治療が重要であり、早期発見には尿中アルブミンの検査が役立ちます。腎症の予防と治療には、血糖コントロールのみならず、血圧のコントロールが重要です。顕性腎症期になると血糖コントロールとともに降圧治療、タンパク制限食が必要です。慢性腎不全の状態になれば、やがて人工透析が必要となります。最近まで、新規に透析に導入される腎患者の第一位は腎炎でしたが、１９９８年には、初めて糖尿病性腎症が第一位となり、今後はますます増加するものと危惧されています。

○糖尿病性神経障害

　足先のしびれ、冷感、ジンジンする痛みなどを訴える末梢神経障害と自律神経障害に分けられます。網膜症や腎症よりも早く現れる合併症であり、多くの糖尿病患者にみられます。

　自覚症状としては、下肢に現れることが多く、遠位部（足先）から対象性に見られます。まれに、単一神経障害によって顔面神経まひ、動眼神経まひ、外転神経まひなどもみられます。

　自律神経は内臓の働きなどを調節する神経で、その障害によって起立性低血圧（立ちくらみ）、排尿障害、下痢、便秘、胃腸障害、勃起障害、発汗異常など多彩な症状が出てきます。

　神経障害の検査には、膝蓋腱反射やアキレス腱反射の減弱消失の有無、振動覚、神経伝達速度などがあります。

　治療には、血糖コントロールが重要ですが、そのほかアルドース還元酸素阻害薬やビタミンＢ12製剤などがもちいられます。

○糖尿病性壊疽
　
　糖尿病患者にみられる足病変のうち、最も重要なものは壊疽です。足の動脈硬化症による血行障害に末梢神経障害による感覚低下なども加わって皮膚や皮下組織の壊死をきたすもので、多くは激しい痛みを伴います。感染を合併することもしばしばです。

　誘因としては靴ずれ、水疱形成、低温やけど、みずむし、外傷などで、ちょっとしたことから重大な事態に至ることもまれではありません。予防には足の清潔を心がけるとともに、適した靴を履くこと、毎日きちんと足先まで観察することなど日常生活におけるフットケアが大切です。

　糖尿病患者にとって高血糖自体の症状（口渇、多飲、多尿など）は、一時的に強くあらわれるとしても長続きしないため、つい放置してしまいがちです。しかし、コントロールが不十分なまま長時間経過すると、さまざま合併症が出現し、進行すれば失明、血液透析、足の切断など重要な障害を引き起こす病気です。また、糖尿病があると動脈硬化の促進され、心筋梗塞や脳梗塞など生命を脅かす合併症の頻度も高くなります。

　糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性神経障害は三大合併症とも言われています。

○糖尿病性網膜症

　糖尿病がコントロール不良のまま経過するとやがて眼底の血管に変化があらわれ、進行すれば眼底出血、白斑、硝子体出血、線維性増殖、網膜はく離などが起こり、視力障害を引き起こします。網膜症の病態は、単純網膜症、前増殖網膜症、増殖網膜症、黄斑などに分類されます。

　網膜症は成人の失明の原因疾患の第一位となっています。そのほか白内障や緑内障も失明原因となります。が、これらも糖尿病患者におこりやすいので、糖尿病患者の目の合併症は視力低下の大きな原因となるのです。

　網膜症の単純網膜症の段階では、なんの自覚症状もあらわれないので、糖尿病と診断されたら、定期的に眼底検査を受けることが、早期発見、早期治療には大切です。網膜症の予防と治療には糖尿病のコントロールが重要です。眼科的治療としては、レーザーによる網膜光凝固療法が有効で、重症の場合には硝子体切除術などもおこなわれています。

○運動療法

　運動療法も食事療法と並ぶ基本的な治療です。運動療法の降下もインスリンの節約、インスリン抵抗性の改善がポイントであり、２型糖尿病の多くは食事療法と運動療法を適切に実践すれば、血糖コントロールはかなり改善されるのです。
　
　過剰なエネルギー摂取やエネルギーの蓄積（肥満）を食事療法で制限するとともに、運動療法で消費することができれば肥満の是正、インスリン抵抗性の改善は著しいものとなります。

　運動療法の効用としては、そのほか脂質代謝の改善、筋肉や体力の増強、心肺機能の改善、強化、ストレスの解消などが期待できます。

　食事療法がすべての糖尿病患者に有効な治療であるのに対し、運動療法は必ずしもそうではありません。例えば、高血糖がいちじるしい場合には運動によってかえって血糖値が高くなることがあります。インスリンの分泌や作用の低下が著しい場合には、糖質の利用でなく、脂肪がエネルギー源として使われるため、ケトン体が増加することがあるのです。

　そのほか、進行した糖尿病性網膜症や腎症などの慢性合併症をもつ人が運動療法をおこなうと、眼底出血が起こったり、腎症が悪化する場合があります。足や腰に障害がある人も運動によって悪化する危険があります。さらに狭心症や心筋梗塞など虚血性心疾患を合併する人も運動が禁忌となる場合があり、運動療養前のメディカルチェック大切です。

　糖尿病の治療に適した運動としては、無理なく長期間続けられるもの、相手や道具などを必要とせず一人で手軽にできるもの、運動の強弱を調節できるものがよく、具体的には、歩行、ジョギング、体操、自転車、水泳、ダンスなどがおすすめです。一回に３０分くらいをめやすに、食後血糖値が上昇する１〜２時間後におこなうのが効果的です。運動の効果はあまり持続しないので、一週間に３日はおこないたいものです。

　薬物療法をおこなっている場合には、運動による低血糖の出現に注意する必要があり、飴や、砂糖、ビスケット、ジュースなどをけいたいしておくことが大切です。

◎糖尿病の治療

○治療の目的

　糖尿病は初期や一部を除いて根治しうる病気ではなく、コントロールしうる病気であるといわれています。治療の目的は、良好なコントロールを長期間にわたって維持し、網膜症、腎症、神経障害などの慢性合併症や糖尿病に併発しやすい動脈硬化症の発症や進行を抑えることにあります。その結果、糖尿病を持っていても、糖尿病をもたない人と変わらない生活の質を保ち、寿命をまっとうすることができれば、治療の目標は達成できたといえます。そのためにはどのような治療が必要なのでしょうか、糖尿病ではインスリンの作用不足に基づいて起こる病気ですから、乏しいインスリンを節約して、インスリンの効きかたを高めるような治療が何よりも有効です。このような目的にかなう方法が食事療法と運動療法です。

○食事療法

　食事療法は糖尿病の病型にかかわらず、最も重要な治療です。高血糖を改善するためにインスリン注射が不可欠なタイプである１型糖尿びょの場合にも、食事療法が基本であることはかわりません。食習慣の是正が何よりも有効な２型糖尿病では、特に食事療法の効果が大きく、食事療法を適切に実行することによって、糖尿病の症状がなくなるのはもちろん、血糖値がいちじるしく改善することはしばしば報告されます。

　肥満や食べすぎは、インスリン抵抗性を増大させる大きな要因ですから、食事療法によって肥満が是正できれば、インスリン抵抗性も軽減し、血糖のコントロールも改善するのです。経口糖尿病薬やインスリン治療を必要とする場合でも、食事療法の実践が前提となります。食事療法をおろそかにして、良いコントロールを達成することは困難です。

◎糖尿病合併症の診断のための検査

○血中、尿中ケトン体
　インスリンの作用不足が著しくなると、エネルギーを利用するために脂肪の分解が進み、血中にケトン体が増加します。その結果、尿中にもケトン体が出現しますので、試験紙で簡単に検査できます。ケトン体の増加は、１型糖尿病で起こりやすく、いちじるしい場合には、ケトアシドーシスになり、糖尿病性昏睡におちいる危険性があります。また、飢餓、長時間の絶食によってもケトン体が増えます。

○尿タンパク、尿中アルブミン
　尿タンパクは腎臓の糸球体の機能低下を反映する重要な所見であり、陽性であれば糖尿病性腎症を疑う必要があります。尿中のアルブミン排泄量を定量することによって、早期腎症の診断ができるようになりました。蓄尿の一部や、早朝尿などスポット（随時）尿のアルブミン排泄量を測定し、判定されます。

○血算（血球計算）、血液生化学
　糖尿病性腎症が進行すると貧血もおこります。血液生化学では血清脂質（総コレステロール、中性脂肪、ＬＤＬコレステロールなど）や腎機能（尿素窒素、クレアチニン）、肝機能（ＡＳＴ、ＡＬＴ，ガンマＧＴＰ、ビリルビン、ＬＤＨなど）、膵機能などが重要です。

○眼底検査
　糖尿病患者における白内障、網膜症、緑内障は視力障害（失明）の大きな原因であり、自覚症状の有無にかかわらず、視力、眼圧とともに眼底検査を定期的におこなう必要があります。眼底については網膜症の所見だけでなく、動脈硬化症や高血圧性変化の判定も大切です。

○神経機能検査
　末梢神経障害二よってアキレス腱反射や膝蓋腱反射の減弱や消失が高率に見られます。そのほか、振動覚の低下や痛覚の低下によって神経障害の客観的評価をおこなうことができます。

○心電図検査
　糖尿病では動脈硬化も促進され、心筋梗塞などの虚血性心疾患は生命予後を左右する重大な合併症です。無症候性心筋虚血、無痛性心筋梗塞など糖尿病患者では自覚症状を欠いたり、乏しくても重大な病変が認めることがあり、定期的な検査をおこなう必要があります。安静時の心電図では、変化が認められないことも多く、負荷心電図もしばしばおこなわれます。

○糖尿病の症状
　糖尿病の典型的な症状は、のどが渇く（口渇）、水をよく飲む（多飲）、尿の回数や量が多い（多尿）、よく食べるのに体重が減る（体重減少）、体がだるい（全身倦怠感）などです。これらの糖尿病の症状は、インスリンの働きが低下し、エネルギーの利用が不十分になることや、高血糖のために尿糖の排泄が増え、それに伴って尿量が増えることによるものです。

　これらの症状は１型糖尿病では多くの症例で見られますが、２型糖尿病では必ずしも自覚しない場合が少なくありません。むしろ、多くの２型糖尿病では無症状であると考えるべきかもしれません。また、例え高血糖が持続しても本人の自覚症状とは乏しいことも注意する必要があります。症状がないからといって安心はできないのです。

　糖尿病の人に見られる症状として重大なものは合併症による症状です。目がかすむ、視力が低下してきた、足がしびれる、足が痛む、むくみ（浮腫）が出てきた、おでき（皮膚の化膿性疾患）ができやすい、陰部がかゆい、性欲が低下し、性機能の低下が見られるなどの症状は、糖尿病の合併症状や併発しやすい病気の症状です。これらの多くは、糖尿病が発症してかなりの期間がたってからみられるものですが、実際には検診で尿糖が陽性である、血糖値が高い、ヘモグロビンＡ1ｃが高いといった糖尿病と診断できる検査データがあってもなんの自覚症状（高血糖にもとづく）もないために、長期間にわたって放置し、合併症の症状が出て初めて受診する人も多くいます。

○糖代謝とインスリン
　血糖値とは血液中のブドウ糖の濃度を意味し、健常者の場合、食事摂取によって上昇するものの、比較的狭い範囲にたもたれています。食物として摂取されたでんぷんなどの糖質は消化管で分解され、ブドウ糖になって吸収されます。体の細胞はブドウ糖を取り込み、エネルギー源として利用するとともに、過剰なブドウ糖はグリコーゲンに変換されて肝臓や筋肉に、また中性脂肪に貯蔵されます。空腹時に血糖値が低下すれば、貯えられたグリコーゲンはグルカゴンやアドレナリン（エピネフリン）などのホルモンの働きによって分解され、ブドウ糖として供給されます。いっぽう、食事摂取後、血糖値が上昇すれば、膵臓のベータ細胞からインスリンが分泌され、血糖値は低下します。

　インスリンは血糖値を低下させる唯一のホルモンで次のようなはたらきをします。

1・血液中のブドウ糖を筋肉や脂肪細胞などに取り込ませる。２・肝臓や筋肉で、ブドウ糖からグリコーゲンへの合成を促進する。３・肝臓におけるブドウ糖の産生や放出を抑える。４・脂肪細胞でブドウ糖の利用を促進し、脂肪の合成を促進し、脂肪の分解を抑える。

　インスリンの作用の不足によって高血糖状態が持続する病気が糖尿病です。インスリンの作用不足はインスリン分泌の絶対的欠乏、インスリン分泌の相対的な不足、インスリン抵抗性によって起こります。